| Nombre Completo | Teléfono | Modelo del Auto | Año del Auto | Cobertura - CA | Prima Anual CA | Cobertura - PT | Prima Anual PT | |
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| Nombre Completo | Teléfono | Modelo del Auto | Año del Auto | Cobertura - CA | Prima Anual CA | Cobertura - PT | Prima Anual PT |
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